Source : http://www.afssaps.fr/content/download/29017/383139/version/1/file/commission-stup-compte-rendu-240610.pdf
3. ÉVALUATION DU POTENTIEL D’ABUS ET DE DÉPENDANCE DES CIGARETTES ELECTRONIQUES
La cigarette électronique ou « e-cigarette » reproduit la forme et les sensations d’une cigarette classique. Elle est un dispositif composé d’une partie électronique et d’une cartouche amovible contenant un liquide. D’après les indications des fabricants, ce liquide contient un solvant (glycérol ou propylène glycol), des arômes et/ou de la nicotine. Lors de l’aspiration, le dispositif électronique chauffe le liquide dégageant une vapeur qui est alors inhalée. Les cartouches peuvent être soit pré-remplies soit rechargées à l’aide d’un flacon de « e-liquide » de 10 à 50 ml.La cigarette électronique ne contient pas de tabac mais peut contenir de la nicotine. Dans le cadre de l’évaluation des risques sanitaires des cigarettes électroniques, l’Afssaps sollicite l’avis de la Commission nationale des stupéfiants et des psychotropes sur le potentiel de dépendance lié à la présence de nicotine dans ces dispositifs. Une enquête d’addictovigilance a ainsi été confiée au Centre d’Evaluation et d’Information sur la Pharmacodépendance (CEIP) de Paris. Les données sur la toxicité sont évaluées en parallèle par le réseau de toxicovigilance.
Schéma du dispositif et de la recharge d’une cigarette électronique (voir fichier PDF)
�� Quantité de nicotine dans les cigarettes classiques et les cigarettes électroniquesLa nicotine est un alcaloïde naturel du tabac. Seule la forme lévogyre est active chez l’Homme.Les cigarettes classiques contiennent 13 à 30 mg de nicotine dans la cigarette selon le type. Un arrêté du 5 mars 2003 stipule que les cigarettes importées d'un pays tiers pour mise en libre pratique ou fabriquées en France et commercialisées sur le territoire national ne peuvent pas engendrer l’inhalation de plus de 1 mg de nicotine par cigarette (dosage dans les condensats de fumée)Des mesures effectuées sur des échantillons de cartouches électroniques montrent qu’elles contiennent de 5,2 à 8 mg de nicotine pour les cartouches étiquetées « 6 mg » et 24,8 à 33,8 mg de nicotine pour les cartouches « 16 mg » (données des distributeurs). Les mesures effectuées par l’Afssaps sur des flacons de recharge dit « e-liquide » de 7ml et étiquetés « 6mg » ont montré qu’ils contenaient en réalité 16 mg/ml de nicotine soit 112 mg au total.
�� Statut des cigarettes électroniquesLe statut des cigarettes électroniques dépend de l’objectif poursuivi et des substances contenues dans les cartouches :- Si le sevrage tabagique est revendiqué, la cartouche contenant ou pas de la nicotine, la cigarette électronique répond à la définition du médicament et doit, à ce titre, obtenir une autorisation de mise sur le marché (AMM). Le système d’inhalation en lui-même répond à la définition du dispositif médical et doit être marqué CE- La cigarette électronique est également susceptible de répondre à la définition du médicament si la quantité de nicotine contenue dans la cartouche est supérieure à 10 mg, même si aucune allégation thérapeutique n’est revendiquée.- Lorsque le sevrage tabagique n’est pas revendiqué et que la cartouche ne contient aucune substance susceptible d’être qualifiée de médicament (y compris la nicotine), la cigarette électronique relève de la réglementation sur la sécurité générale des produits mis à disposition du public.
�� Données pharmacologiquesLa nicotine est un agoniste des récepteurs cholinergiques (canaux ioniques). Elle excite puis bloque la transmission nerveuse au niveau ganglionnaire.Les récepteurs cholinergiques ont une localisation centrale, dans différentes parties du cerveau, y compris dans le circuit de récompense comme le noyau accumbens, l’aire tegmentale ventrale et le cortex préfrontal, mais aussi une localisation périphérique.Présents sur les neurones dopaminergiques, sérotoninergiques, noradrénergiques, gabaergiques ou glutamatergiques, leur stimulation est notamment responsable d’effet psychostimulant, d’une désinhibition, d’une sensation de plaisir, d’une amélioration de l’humeur et de la diminution de l’appétit.
�� Données pharmacocinétiquesSa diffusion à travers les milieux biologiques est pH-dépendante. La nicotine passe dans le lait maternel, traverse la barrière placentaire et s’accumule dans l’organisme. Métabolisée par voie hépatique, elle se transforme principalement en cotinine, elle-même métabolisée en métabolites inactifs. La demi-vie d’élimination de la nicotine est de 2 heures, celle de la cotinine de 19 heures.Les paramètres pharmacocinétiques de la nicotine contenue dans des cigarettes ou dans différents substituts nicotiniques sont rassemblés dans le tableau suivant1 : (voir fichier PDF)Les concentrations plasmatiques maximales (Cmax) de nicotine obtenues avec les dispositifs transdermiques, les gommes à mâcher et les comprimés à sucer dosés à 4 mg atteignent des niveaux comparables à celles retrouvées avec une cigarette fumée 5 minutes et contenant 2 mg de nicotine.En revanche, le pic plasmatique est atteint plus lentement avec les substituts nicotiniques, à l’exception du spray nasal, qu’avec les cigarettes classiques.Une étude2 a comparé les propriétés pharmacocinétiques des cigarettes classiques, des cigarettes électroniques contenant 16 mg de nicotine et de l’inhaleur Nicorette contenant 10 mg de nicotine. Les concentrations maximales sont de 13,4 ng/ml (6,5 à 20,3) avec les cigarettes classiques, 1,3 ng/ml (0,0 à 2,6) avec les cigarettes électroniques et 2,1 ng/ml (1,0 à 3,1) avec l’inhaleur. Le pic plasmatique est atteint en 14,3 minutes (8,8 à 19,9) avec les cigarettes classiques, 19, 6 minutes (4,9 à 34,2) avec les cigarettes électroniques et 32 minutes (18,7 à 45,3) avec l’inhaleur.Les concentrations obtenues avec les cigarettes électroniques sont plus faibles mais le pic plasmatique est atteint presque aussi rapidement qu’avec les cigarettes classiques.
�� Données toxicologiques- La nicotineA faible dose, la nicotine entraîne une stimulation respiratoire, digestive (hypersialorrhée, vomissements et diarrhée), cardiovasculaire (tachycardie sinusale et augmentation de la pression artérielle) et neurologique (tremblements des extrémités). Une ingestion de l’ordre de 4 à 8 mg peut être à l’origine de nausées.A plus fortes doses, ces symptômes sont rapidement suivis d’une perte de conscience avec convulsions, insuffisance respiratoire et collapsus anoxique.La dose létale minimum estimée pour un adulte est de 40 à 60 mg ou 0,8 à 1 mg/kg.
�� Potentiel de dépendance- Données chez l’AnimalLe potentiel de dépendance de la nicotine a été démontré par des études d’auto-administration par voie intraveineuse chez les rongeurs et les singes. Cette auto-administration dépend cependant des conditions environnementales, de la vitesse d’infusion de la nicotine et de l’âge des animaux. Chez le Rat, l’auto-administration est provoquée à une dose de 0,03 mg/kg/injection. Les rats adolescents sont plus sensibles que les adultes. De plus, il a été observé une intensification de la réponse lors de l’administration concomitante d’acétaldéhyde ou d’IMAO (inhibiteur de la monoamineoxydase) et au contraire, un blocage de l’effet lors de l’administration de mécamylamine, antagoniste cholinergique central : ces données pharmacologiques confirment le potentiel de dépendance plus important de la fumée de tabac par rapport à celui de la nicotine.Les études de préférence de place conditionnée donnent des résultats hétérogènes, dépendant notamment de la dose, de l’âge des animaux et de l’environnement. Des doses allant de 0,01 à 1,4 mg/kg par voie sous-cutanée ou de 0,03 à 0,06 mg/kg par voie intraveineuse entraînent une préférence pour la nicotine alors que des doses plus fortes (2 mg/kg par voie sous cutanée) provoquent une aversion.Par ailleurs, il a été montré que la sensibilisation à la nicotine en cas de prises répétées est conditionnée à un environnement.Enfin, le sevrage spontané ou provoqué par un antagoniste de la nicotine entraîne un syndrome de sevrage caractéristique qui s’accompagne d’une diminution de la libération de dopamine dans le noyau accumbens.La plus grande vulnérabilité des jeunes animaux peut expliquer que les sujets ayant débuté l’usage de tabac dans l’adolescence fument beaucoup plus que ceux ayant débuté leur consommation à l’âge adulte.- Données chez l’HommeDonnées de la littératureL’étude3 comparant les cigarettes électroniques contenant 0 ou 16 mg de nicotine et l’inhaleur Nicorette sur le désir de fumer chez des fumeurs habituels montre que, après 1 heure, le désir de fumer est moins élevé chez les sujets ayant fumé une cigarette électronique à 16 mg que chez ceux ayant fumé une cigarette électronique sans nicotine (placebo). Ce désir de fumer est identique avec la cigarette électronique à 16 mg et l’inhaleur indiqué dans le sevrage tabagique.Les cigarettes électroniques, qu’elles contiennent ou non de la nicotine, induisent plus d’effets plaisants que l’inhaleur et irritent moins la gorge et la bouche.L’arrêt de l’utilisation de l’inhaleur ou de la cigarette électronique induit des symptômes de sevrage comparables à ceux observés à l’arrêt du tabac.Données recueillies par le Centres d’Evaluation et d’Information sur la Pharmacodépendance de Paris (CEIP)Jusqu’en 2010, le réseau des CEIP et les Centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) ont recueilli 15 cas d’abus ou de dépendance aux substituts nicotiniques indiqués dans le sevrage tabagique. Ils concernent 8 hommes et 7 femmes âgés de 19 à 63 ans (43,6 ans en moyenne). Le médicament en cause était un comprimé à sucer (n=6) ou une gomme à mâcher (n=9). Les doses consommées allaient de 20 à 100 mg/j et pour des durées variant de 6 mois à 10 ans.Entre 2006 et 2008, 30 sujets inclus dans l’enquête OPPIDUM (Observation des Produits Psychotropes Illicites ou détournés de leur Usage) consomment des substituts nicotiniques. La majorité d’entre eux (entre 25 et 30) ont poursuivi de manière concomitante leur consommation de tabac. Trois rapportent une dépendance primaire aux substituts nicotiniques sous forme orale à la dose de 12 mg/j et de 16 mg/j.Par ailleurs, une étude menée par le CEIP de Marseille, en 2005 auprès des pharmacies d’officine, sur les substituts nicotiniques, avait montré que sur 765 patients, 50% auraient développé une dépendance en particulier avec les gommes.Les consultations « sevrage tabagique » du Groupe hospitalier Saint-Louis-Lariboisière- Fernand Widal à Paris rapportent 2 à 3% de demandes de sevrages par an aux substituts nicotiniques.
�� Données réglementairesSelon la réglementation des médicaments, la nicotine est inscrite sur la liste I des substances vénéneuses (arrêté du 25 janvier 2010) mais les préparations en contenant sont exonérées de la réglementation des substances vénéneuses si :- La quantité de nicotine est inférieure ou égale à 4 mg pour les gommes à mâcher et les comprimés sublinguaux, 10 mg pour les cartouches d’inhalation, 25 mg/16 h ou 21 mg/24 h pour des dispositifs transdermiques- Et si la quantité totale remise au public est inférieure ou égale à 420 mg pour les gommes à mâcher, les comprimés sublinguaux et les cartouches d’inhalation, ou 28 dispositifs transdermiques.Par ailleurs, la nicotine est inscrite sur la liste des substances dangereuses du règlement européen (CE) n°1272/2008 du Parlement européen et du Conseil du 16 décembre 2008.
Avis de la Commission nationale des stupéfiants et des psychotropesLes études comportementales chez l’Animal montrent l’existence d’un potentiel de dépendance de la nicotine. En plus de la dose, plusieurs facteurs comme les caractéristiques individuelles (y compris psychologiques et comportementales) et environnementales, interviennent dans la dépendance.Le délai d’atteinte du pic plasmatique est également un élément majeur dans l’évaluation du potentiel de dépendance : un pic précoce est prédictif d’un potentiel de dépendance plus élevé. Il est observé dans une étude que le pic plasmatique apparaissait plus précocement avec la cigarette électronique.En conséquence, la Commission estime que la consommation des cigarettes électroniques expose à un risque de dépendance quelle que soit la quantité de nicotine contenue dans les cartouches. De plus, leur consommation expose potentiellement des sujets auparavant ni dépendants aux cigarettes, ni à la nicotine, à un risque de dépendance primaire à la nicotine.Il est donc nécessaire d’assurer une surveillance attentive de la survenue d’une dépendance, notamment primaire, à ces produits, ainsi que de leur toxicité.
Afssaps - Compte-rendu de la réunion de la Commission nationale des stupéfiants et des psychotropes du 24 juin 2010
Adopté le 21 octobre 2010
